一昨日、ＮＨＫＢＳプレミアムで放映された「エラー 失敗の法則」は、とても秀逸な番組でした。
２００９年１月、ニューヨーク発シアトル行きのＵＳエアウェイズ（現：アメリカン航空）1549便が、
ニューヨーク市マンハッタン区付近のハドソン川に不時着水した航空事故は、
全エンジンが停止するという絶望的な状況で乗客乗員全員を生還させたとして、
「ハドソン川の奇跡」と呼ばれていますが、この奇跡の陰には、１９７８年１２月の、
航空安全史上の転換点とも呼ばれる墜落事故（ユナイテッド航空173便燃料切れ墜落事故）があったことを、
番組を見て初めて知りました。
この悲劇的な墜落事故を契機に、
パイロット向け “Crew Resource Management / Cockpit Resource Management”
（クルー / コックピット・リソース・マネジメント、CRM）プログラムが開始されたそうです。
そして、番組ではいくつかの「キーワード」が登場しました。
それは、「選択的注意」、「優先順位」、「時間の管理」（逆算のタイムマネジメント）、
「コミュニケーション」（情報と意図の確認）、「権威勾配」などです。
さらに、「事故調査」は「捜査」と違って、
「責任を追及するために行うものではない」というお話しも印象に残りました。
「失敗」を「財産」に変えることが、次の失敗を防ぐためには大切なのですね‥。
人生も同じだと思います‥‥。
